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Loi de santé : les évènements et changements

Assemblée nationaleLe projet de loi « relatif à la santé » voulu par Marisol TOURAINE et le gouvernement de Manuel VALLS  a fait couler beaucoup d’encre ces derniers mois. Nous (les internes) avons même suivi plusieurs grèves et une manifestation à Paris, recueillant entre 40 000 et 50 000 personnes.

La polémique est toujours présente, bien que moins médiatisée, concernant le Tiers Payant Généralisé et la représentation des internes.

En début d'année, nous vous avions préparé un « décryptage » du projet de loi.

En réponse aux manifestations, la loi est passée en « procédure accélérée », c’est à dire qu’il n’y a eu qu’un seul passage devant les deux chambres du parlement (assemblée nationale et sénat).

Chronologie des évènements :

  • avril 2015 : la loi est passée devant l’Assemblée nationale. Consulter le texte officiellement voté
  • 6 octobre 2015 : passage au Sénat avec quelques modifications, notamment le retrait de l’article 18 relatif au Tiers Payant Généralisé et du paquet de tabac neutre. Consulter les modifications apportées au texte
  • 27 octobre : passage en commission mixte paritaire, qui devait trouver un compromis entre les deux chambres, ce qui n’a pas été possible.
  • du 9 au 16 novembre : nouvelle lecture par la commission des affaires sociales de d'Assemblée nationale.
  • du 16 au 20 novembre : deuxième lecture à l'Assemblée nationale qui aura le dernier mot.

Que retenir de ces péripéties ?

Mesures de prévention de la santé

Nous vous invitons à revoir le décryptage initial. Les grandes mesures à retenir  sont :

  • suppression du délai de réflexion pour les IVG,
  • possibilité de choix d’un médecin traitant pour les moins de 16 ans.

La mesure sur l’instauration du paquet de tabac neutre fait encore débat actuellement.

Organisation des soins

La liberté d’installation a été écrite dans le texte (article 38).

Néanmoins le Sénat (contre l’avis du gouvernement) a instauré une obligation de convention entre représentants des médecins (URPS) et l’assurance maladie pour les installations en zones sous-dotées et sur-dotées.

Tiers Payant Généralisé

Ce texte a été supprimé par le Sénat. L’Assemblée nationale ayant le dernier mot, il est fort à parier qu’il y reviendra.

Concrètement les discussions se poursuivent pour savoir si  le médecin se fera rembourser par un « flux unique », ce qui veut dire que l’assurance-maladie rembourse en moins de 7 jours la totalité des consultations et se fera elle-même rembourser par les organismes complémentaires (mutuelles), ou si le médecin devra de lui-même se faire rembourser par l’assurance maladie et les organismes.

S’il est voté, ce Tiers Payant Généralisé pour tous sera possible dès janvier 2017 et obligatoire en novembre 2017.

Représentation des internes

Actuellement, les internes sont représentés par leurs instances nationales qui sont invitées par le gouvernement. Il était prévu que ceux-ci soient élus dans une instance représentative nationale pour laquelle le gouvernement aurait l’obligation de consulter. Finalement cette idée a été retirée du projet de loi.

Quelles réactions ?

Chez nos aînés

Du côté des médecins séniors, un front syndical s’est formé (CSMF, SML, UFML, BLOC, MG France) pour demander le retrait de ce projet de loi – surtout de sa mesure phare, le Tiers Payant Généralisé – et a appelé à la désobéissance civile si la loi venait à passer.

Déjà actifs lors des derniers grèves en début octobre, le prochain mouvement appelé « journée santé morte » est fixé le vendredi 13 novembre.

Et chez les jeunes ?

L’ISNI, représentant les internes des autres spécialités, a retiré son préavis de grève en mars 2015 notamment après la promesse d’une revalorisation des gardes du week-end (encore en discussion actuellement).

L’ISNAR-IMG, représentant les internes de Médecine Générale, a gardé son préavis de grève.  Aucune action n’est prévue actuellement.

Conclusion

Le projet de loi sera voté le 17 novembre. Le gouvernement a rappelé que sa mesure phare, le « Tiers Payant Généralisé » y sera mentionnée quoiqu’il arrive. Si cela devait arriver, notre levier d’action serait d’agir sur la manière dont il sera organisé à l’échéance de janvier 2017.

Plusieurs actions sont dores et déjà prévues par les syndicats de médecins séniors.

L’AIMGL, c’est vous ! N’hésitez pas à nous remonter vos réactions sur le sujet et à alimenter le débat.  Nous sommes disponibles pour vous écouter.

Le Bureau de l’AIMGL.

Projet de loi de santé : mobilisons-nous ensemble !

Chers tous, chers internes,

Le week-end dernier s’est déroulé à Toulouse le congrès national des internes de médecine générale suivi du conseil d‘administration de l’ISNAR-IMG (Inter-Syndicale Nationale Autonome Représentative des Internes de Médecine Générale).

Lors de ce congrès, nous étions une vingtaine de lillois sur les 800 congressistes. De nombreux thèmes y ont été abordés : le regard des internes sur leur santé, l’installation, le doute et l’erreur en médecine générale et la pluridisciplinarité qui a fait particulièrement écho dans le contexte actuel.

Nous avons pu nous entretenir avec la ministre de la santé, Marisol Touraine. Elle a réaffirmé son attachement à la liberté d’installation et à la garantie du secret médical au cœur du dossier médical professionnel sans cependant pouvoir nier le fait qu’aucun professionnel de santé n’avait été associé à la rédaction du projet de loi de santé.

La ministre nous a annoncé la création de groupes de travail visant à améliorer certains des articles de la loi. Nous avons émis des réserves quant à la pertinence du dispositif compte-tenu du calendrier ministériel déjà établi : la création des groupes le 20 janvier 2015 pour des résultats attendus mi-février et un passage à l’assemblée nationale début avril.

Grâce à vos réponses au sondage de janvier, nous nous sommes positionnés au sein du conseil d'admininstration de l'ISNAR-IMG :

  • pour le retrait du projet de tiers-payant généralisé,
  • contre la création du statut d’infirmier-clinicien,
  • contre la territorialisation de la convention médicale.

En conséquence, nous demandons un report de l’examen du projet de loi de santé par l’Assemblée Nationale pour permettre sa réécriture avec toute la concertation nécessaire.

Nous vous proposons donc de participer avec l’ensemble de la profession à la manifestation du 15 mars 2015 à Paris.

Dans l’attente, l’ISNAR-IMG a déposé un préavis de grève qui court depuis le 2 février 2015 pour une durée illimitée, ce qui nous couvre tous en cas de mouvement de grève, qu'elle soit dure ou ponctuelle.

Rendez-vous le 12 février 2015 à 19h30 à la faculté Henri Warembourg pour une réunion d’information suivie d’une Assemblée Générale de l'AIMGL (lieu exact à préciser) qui aura pour but de décider des actions à mener pour défendre nos positions.

N’oubliez pas que VOUS êtes l’AIMGL !

Ensemble, soyons acteurs de notre avenir.

Le bureau de l’AIMGL.

Temps de travail des internes : où en est-on ?

Ces derniers jours, sur les réseaux sociaux, le dossier du temps de travail des internes est revenu sur le devant de la scène avec des discours contradictoires. Faisons un peu le point sur le sujet.

Il y a 1 an, la Commission Européenne mettait en demeure la France sur le temps de travail des internes et la sommait de le ramener à 48 heures hebdomadaires (lissées sur 4 mois) pour respecter la législation européenne.

S'en est suivi des groupes de travail ministériels où l'ISNAR-IMG a pu nous représenter. Nous avions formulé des propositions qui permettraient de diminuer le temps de travail des internes :

  • Diminuer d'une demi-journée le travail hebdomadaire : 8 demi-journées en stage, 1 demi-journée de formation universitaire et 1 demi-journée de travail personnel (qui permettrait de bosser sa thèse, ses RSCA ou ses présentations).
  • Comptabiliser les gardes dans le temps de travail.
  • Créer des comptes éparge temps et formation pour tenir le compte exact (par les DIRAM) des demi-journées travaillées en trop et des demi-journées formation prises, avec obligation de récupération au delà du temps de travail légal.
  • Minimum 6 internes par ligne de garde (contre 5 aujourd'hui).
  • Des sanctions doivent pouvoir être prises contre les hôpitaux en faute par le DG ARS.

Récemment, le ministère a annoncé ses propositions en matière de temps de travail des internes. Nous y retrouvons la quasi-totalité des propositions que nous avions formulées, à l'exception des 6 internes minimum par ligne de garde (ceci dit un groupe de travail sur les gardes et astreintes se déroule en parallèle).

Pourtant l'intersyndicat national des internes hospitaliers appelle à la grève le 17 novembre au motif, notamment que leur proposition de mettre le samedi matin de garde n'a pas été retenue. Il faut se rendre à l'évidence : un samedi matin de garde n'empêche pas de travailler le samedi matin et, pire, occasionne un travail supplémentaire par rapport à la semaine complète de travail, bien que payé en plus. C'est donc une revendication salariale et non de temps de travail.

La question du samedi matin est réglée par la suppression d'une demi-journée de travail hospitalier par semaine : si vous êtes amené à travailler le samedi matin alors vous libérez votre mercredi après-midi (par exemple) en compensation.

Nous sommes conscient qu'il s'agit là d'une grosse réforme qui sera difficile à mettre en place, à l'instar du repos de sécurité il y a 10 ans, mais nous sommes prêts à relever le défi pour que les internes de demain puissent travailler dans de bonnes conditions. Et le gros du travail à mener n'est pas sur le pavé face au ministère mais bien au local, dans les services et les commissions régionales de l'ARS où nous siégeons. De ce fait, tout mouvement de grève ne peut aboutir qu'à retarder la mise en application de ces propositions et donc à prolonger le travail excessif des internes.

Pour en savoir plus, vous trouverez le dernier communiqué de presse publié par l'ISNAR-IMG et sa notice explicative (à lire +++).

P.S. : Vous aurez peut-être entendu parler d'une proposition risible du ministère d'accorder aux internes 15 minutes de repos par demi-journée en réponse au temps de travail. Elle existe bien mais est totalement accessoire par rapport au reste des propositions. C'est en fait un point de règlement européen du temps de travail que la Commission Européenne a souhaité voir apparaître lors de ses navettes avec le ministère de la Santé.

Actualités

L’ISNIH[1] a appelé à une grève illimitée et totale à partir du 12 novembre 2012 via un communiqué de presse paru le lundi 29 octobre 2012.

Les revendications motivant cette grève sont nombreuses, je vous propose de les lister et d’en peser, pour chacune d'entre elles, le pour et le contre.

Etre signataire de la convention médicale

« Suite à la signature de l'Avenant n°8 à la Convention dont les termes sont plus que mitigés, notamment vis-à-vis des jeunes, et devant l'insuffisance de l'association active des structures jeunes au processus décisionnel, l'ISNIH demande à être associée pleinement à la signature de ladite Convention, afin de veiller notamment à une rémunération juste pour tous ».

Je ne reviens pas sur l’Avenant n°8 de la convention, j’ai eu l’occasion de le faire dans des courriers précédents (disponibles sur www.isnar-img.com). L’ISNIH considère que le contrat d’accès aux soins ne permettra pas l’installation des jeunes en raison des charges initiales, et que ce contrat sonne le glas du secteur 2 avec dépassements libres, alors même qu’une mesure incitative a été ajoutée pour favoriser l’entrée des jeunes installés dans le contrat d’accès aux soins à la demande de l’ISNCCA[2].

Initialement, c’est l’ISNAR-IMG qui a demandé à être observateur de la convention, ce qui a été officiellement le cas cette année, pour la première fois. L’objectif était de garder un œil sur les mesures coercitives ou anti-jeunes qui pourrait y être créées. Être signataire de la convention ne serait pas déplaisant, mais à l’heure actuelle, la pondération des signatures des syndicats de médecins libéraux est fonction de leur nombre d’élus aux URPS[3], il faudrait donc créer un statut de signataire pour les syndicats représentatifs des internes.

« L’indépendance des médecins vis-à-vis des complémentaires santé »

Sur ce sujet, deux textes peuvent poser question.

· L’avenant 8 à la convention, dans 2 sous-parties :

– Article 7 : « Les organismes complémentaires souhaitent participer à ce développement des nouveaux modes de rémunération, en complétant le financement mis en place par l’assurance maladie obligatoire à hauteur de 150 millions d’euros, notamment par le développement de forfaits pour les médecins traitants. »

– Article 38.3 : « L’UNOCAM s’engage à inciter les organismes d’assurance maladie complémentaires à prendre en charge de manière privilégiée les dépassements d’honoraires des médecins adhérant au contrat d’accès aux soins, lorsque le contrat complémentaire prévoit une prise en charge de dépassements. »

· Ainsi que la proposition de loi numéro 296 visant à permettre aux mutuelles de mettre en place des réseaux de soins : « Les mutuelles ou unions peuvent toutefois instaurer des différences dans le niveau des prestations lorsque l’assuré choisit de recourir à un professionnel de santé, un établissement de santé ou un service de santé membre d’un réseau de soins ou avec lequel les mutuelles, unions ou fédérations ont conclu un contrat comportant des obligations en matière d’offre de soins. »

Mais l’implication des mutuelles dans la santé ne fait pas partie de notre domaine d’expertise.

Vous entendrez souvent que l’on risque de tomber dans un système « à l’américaine » ou « à l’anglaise ». Qu’en est-il réellement ? Pour l’instant nous ne le savons pas. La proposition de loi 296 peut mener à une nécessité d’orienter nos patients vers des praticiens en fonction de leur appartenance à un réseau afin de bénéficier du meilleur remboursement, et cela aux dépens des besoins du patient. Cet article porte atteinte à la liberté de choix du praticien pour les patients.

Le principe de précaution peut donc être de rigueur. Pour en savoir plus, nous avons posé la question à des économistes de la santé, nous sommes en attente de leurs réponses.

Le maintien de la liberté d’installation

Nous avons déjà eu l’occasion de le dire et nous le répétons : il n’y a pour l’heure aucune menace réelle à la liberté d’installation.

Cependant, une des revendications portée par l’ISNIH est « la réaffirmation par le Législatif qu'aucune contrainte à l'installation ne sera décidée». En pratique, il s’agirait sans doute d’inscrire dans une loi le principe de liberté d’installation des médecins. Mais si la coercition devait être mise en place, il suffirait alors d’abroger cette loi.

La surveillance des initiatives reste la meilleure assurance contre toute mise en place de mesures coercitives à l’installation.

Les conditions de travail et de formation des internes.

Pour rappel, voici l’article 6153-2 du CSP[4] :

« Ses[5] obligations de service sont fixées à onze demi-journées par semaine comprenant :

– neuf demi-journées d'exercice effectif de fonctions dans la structure d'accueil sans que la durée de travail puisse excéder quarante-huit heures par période de sept jours, cette durée étant calculée en moyenne sur une période de quatre mois ;

– et deux demi-journées par semaine consacrées à sa formation universitaire qui peuvent être regroupées selon les nécessités de l'enseignement suivi et cumulées dans la limite de douze jours sur un semestre

L'interne participe au service de gardes et astreintes. Les gardes effectuées par l'interne au titre du service normal de garde sont comptabilisées dans ses obligations de service à raison de deux demi-journées pour une garde. Il peut également assurer une participation supérieure au service normal de garde. L'interne bénéficie d'un repos de sécurité à l'issue de chaque garde de nuit. Le temps consacré au repos de sécurité ne peut donner lieu à l'accomplissement des obligations de service hospitalières, ambulatoires ou universitaires. Les modalités d'application du présent alinéa sont fixées par arrêté des ministres chargés du budget, de l'enseignement supérieur et de la santé. »

Cette réglementation, nous le savons tous, est trop souvent bafouée.

Mais où est le véritable problème ? Est-ce le statut de l’interne qui constitue un cadre de travail inhumain ou le non-respect de ce statut ?

Pour faire respecter les conditions de travail dans les stages, nous avons de nombreux moyens de pression : fiches d’évaluation des stages, agréments des terrains de stage ré-évaluables tous les ans à la simple demande des internes, commissions d’évaluation des besoins et d’adéquation des postes deux fois par an. Autant d’étapes nécessaires à l’accueil d’un interne dans un stage. Parfois, la réaffirmation, textes à l'appui, du cadre légal de la présence des IMG en stage suffit à remettre les choses à leur place, au cas par cas.

En contre partie, combien sont les internes qui ne se plaignent pas de travailler un lendemain de garde pour avoir accès à leur poste de chef de clinique ? En médecine générale, le faible taux de demande de post-internat est sans doute pour beaucoup dans la qualité de nos stages.

Si nous devons partir en grève pour défendre nos conditions de travail, à quel moment pourrons-nous dire que le gouvernement a fait passer un message clair dans notre sens ?

Amicalement,

Pour le Bureau de l’ISNAR-IMG,

Emmanuel BAGOURD, Président.

Lyon, le 30 octobre 2012.

[1] Inter-Syndicat National des Internes des Hôpitaux

[2] Inter-Syndicat National des Chefs de Cliniques et Assistants des hôpitaux

[3] Unions Régionales des Professionnels de Santé

[4] Code de Santé Publique

[5] renvoie à [L’interne en médecine]