Projet de loi de Santé : décryptage

La mobilisation de nos pairs contre le projet de loi de santé ne faiblit pas alors que la Ministre réaffirme sa volonté de présenter tel quel le texte à l'Assemblée Nationale en avril.

Comme les enjeux restent complexes et que les discours sont très variés, nous avons trouvé nécessaire de vous présenter ce texte de loi en quelques phrases. Et ce, de la manière la plus objective possible pour vous permettre de vous faire un avis éclairé sur la question.

Nous espérons que ceci vous permettra de répondre au sondage que nous vous proposons. Cependant, pour nous permettre de statuer sur une éventuelle mobilisation, nous avons besoins que la majorité d'entre-vous nous donnent leur avis malgré les délais courts : une décision nationale devra être prise à la fin du mois !

le sondage

Le texte étant un peu long, les points importants pour suivre les débats sont notés en rouge : « Point litigieux ! ». Les positions sur lesquelles nous avons déjà statué en Conseil d'Administration de l'ISNAR-IMG sont précisées en orange. Nos commentaires sont en rose.

Texte complet

Pour ceux qui souhaitent lire le texte complet, l'ISNAR-IMG vous a préparé un « sommaire didactique » pour mieux vous y retrouver dans le texte de loi,

Rassembler les acteurs de la santé autour d'une stratégie partagée

Art. 1 : Article introductif qui cadre l'esprit de la loi avec un État qui tend à reprendre la main sur la politique de santé (via les ARS, etc).

Soutenir les jeunes pour l'égalité des chances en santé

Art. 2 à 5 : Promotion de la prévention auprès des mineurs (alcool, drogues, sexualité, nutrition).

Pas grand chose de neuf sous le soleil.

Soutenir les services de santé au travail

Art. 6 : Recrutement de « collaborateurs médecins » non spécialistes de médecine du travail (mais « qui s'engagent à suivre une formation qualifiante ») dans les services de santé du travail, pour tenter de répondre à une pénurie de professionnels.

Soutenir et valoriser les initiatives des acteurs pour faciliter l'accès de chacun à la prévention et la promotion de la santé

Art. 7 : Promotion du dépistage de maladies infectieuses transmissibles, généralisation des autotest et modalités de délivrances.

Art. 8 et 9 : Accompagnement des toxicomanes, notamment la mise en place expérimentale pour 6 ans « d'espaces d'accueil ».

Informer et protéger les populations face aux risques sanitaires liés à l'environnement

Art. 10 et 11 : Qualité de l'air, amiante, plomb ; fermeture des locaux si absence de mise en conformité.

Créer un service territorial de santé au public

Point litigieux !

Art. 12 : Ce service contribuerait « à structurer les soins de proximité et les parcours de santé, notamment pour les patients atteints d'une maladie chronique, les personnes en situation de précarité sociale et les personnes en situation de handicap ou de perte d'autonomie. » avec définition d'un « Projet Territorial de Santé » défini sous le contrôle de l'ARS après un « Diagnostic Territorial Partagé ». Actions via des « Contrats Territoriaux de Santé » et mise en action du « Fond d'Intervention Régional ». Mise en place de « Conseils Territoriaux de Santé », interim assuré par les « Conférences de Territoires » déjà existantes (et au sein desquelles l'AIMGL siège).

En clair, le projet mise sur une plus grande territorialisation avec un renforcement des pouvoirs de l'ARS sur la politique de santé du territoire en question, pour répondre aux besoins locaux.

Certains craignent que l'ARS mette fin à la liberté d'installation des médecins en refusant d'attribuer des contrats territoriaux de santé dans certaines zones4.

L'ISNAR-IMG a demandé que l’attribution de crédits du fond d’intervention régional ne soit pas subordonnée à la participation du bénéficiaire à une action tendant à mettre en œuvre le projet territorial de santé.

Art. 13 : Adaptation des dispositions à la psychiatrie sectorisée.

Art. 14 : Nouvelle mission de l'ARS « d'appui aux professionnels pour la coordination des parcours de santé complexes » avec l'identification des besoins des professionnels et des ressources régionales, et l'organisation de la prise en charge et de l'orientation des patients.

Faciliter l'accès aux soins de premier recours

Art. 15 : Numéro national unique d'appel de la « Permanence des Soins Ambulatoires » (comme pour le SAMU).

L'ISNAR-IMG y est favorable.

Art. 16 : Médecin traitant déclaré pour les moins de 16 ans choisi par l'un des parents.

L'ISNAR-IMG y est favorable.

Garantir l'accès aux soins

Point litigieux !

Art. 18 : Tiers payant intégral, part sécu et part mutuelles, d'ici 2017. L'objectif est de faciliter l'accès aux soins aux patients qui restent actuellement en dehors du système de santé faute d'argent.

Cette mesure est très décriée par les médecins car elle risque d'entraîner un surplus majeur de travaux administratifs lié au nombre de mutuelles existantes (plusieurs centaines) et au traitement des multiples rejets, comme c'est déjà le cas pour les pharmaciens.

Il y a 3 possibilités à cette mise en place (dont l'étude d'impact précise la nécessaire simplicité) :

  • Soit le médecin gère tout seul, c'est le modèle du tiers-payant des pharmaciens. Le surplus de travail occasionné est considéré comme inacceptable pour le médecin.
  • Soit la Sécurité Sociale rembourse à la fois la part obligatoire et la part complémentaire et se fait rembourser par les mutuelles de son côté ; c'est le système le plus simple pour le médecin mais ça risque d'augmenter les dépenses de l'Assurance Maladie.
  • Soit un organisme tiers recouvre les remboursements de l'ensemble des mutuelles et traite avec le médecin ; c'est une mesure « d'entre-deux » qui serait en vigueur dans certains Territoires d'Outre-Mer et pour certains pharmaciens, moyennant un abonnement à une structure tierce.

D'autres griefs sont cités :

  • L'obligation pour les patients d'avoir une mutuelle, avec pour corollaire le glissement du financement de la santé de l'Assurance Maladie vers des organismes privés à but lucratif.2,4
  • La possibilité que le délai de remboursement soit un moyen de pression sur les médecins par l'Assurance-Maladie pour obtenir la mise en œuvre d'une politique de santé jugée inutile ou délétaire pour les patients, comme ça aurait été le cas pour certaines pharmacies.2,4
  • Le risque de glisser progressivement vers une « obligation de résultats » par le médecin qui devra rendre des comptes au financeur privé. Et donc faire une médecine au rabais avec des médicaments au rabais pour des coûts moindres.2,4
  • Le coût final des dépenses de santé présumé en hausse, tant du fait du traitement administratif que du fait que les médecins côteront entièrement leurs actes (pansements, sutures, consultations longues ou complexes, etc).
  • Le risque que la franchise médicale (1€ par consultation, par exemple) se trouve assumée par les médecins au lieu des patients, bien que ceci soit écarté dans l'étude d'impacts de la loi avec la possibilité de prélever directement sur les comptes des assurés.
  • Le tiers-payant est déjà appliqué pour les patients qui en ont besoin et les délais promis de remboursement des Feuilles de Soins Électroniques sont parfois largements dépassés.2
  • La disparition du secret médical via les codes CCAM transmis à la CNAM mais aussi aux complémentaires4. Selon notre analyse, il n'est pas évident que les codes CCAM soit transmis aux mutuelles (à la CNAM, c'est déjà le cas) : nous n'avons rien retrouvé dans ce sens.

En revanche :

  • Plusieurs études (cités dans l'étude d'impact du projet de loi) montrent que la consommation de santé augmente pendant 2 ans (rattrapage) dans les populations bénéficiant d'une telle réforme avant de se réaligner sur la population générale : il n'y a donc pas de surconsommation liée à la dispense d'avance de frais.

Le Conseil d'Administration de l'ISNAR-IMG demande le retrait du tiers payant généralisé du projet de loi.

Art. 19 : les Conseils de l'Ordre doivent surveiller les « refus de soins ».

Art. 20 : Tarifs conventionnels maximaux pour les bénéficiaires de « l'Aide à Complémentaire Santé » pour l'optique et les soins dentaires.

Mieux informer, mieux accompagner les usager dans leur parcours de santé

Art. 21 à 22 : « Service Public d'Information en Santé » qui vise « à promouvoir la santé, à informer et à éduquer la population à la santé et à prévenir les maladies, les handicaps et la perte d'autonomie, en veillant à leur évaluation » à charge des ARS.

Art. 23 : Cétail du coût des soins avec le détail des parts obligatoire et complémentaire à la sortie de l'hôpital,

dans un but de sensibilisation et d’éducation des usagers au coût réel des soins.

Renforcer les outils proposés aux professionnels pour leur permettre d'assurer la coordination du parcours de leur patient

Art. 24 : Le médecin traitant et le médecin adressant doivent recevoir une lettre de liaison dès la sortie (via le patient) ; et, inversement, doivent en écrire une avant d'adresser le patient à l'hôpital.

Art. 25 : assouplissement du secret médical entre professionnels d'une même équipe ; le « Dossier Médical Personnel » devient le « Dossier Médical Partagé » piloté par l'Assurance-Maladie, recentré sur les maladies chroniques et donnant un accès intégral au médecin traitant, qui doit y verser régulièrement des synthèses.

Certains y voient la fin du secret médical puisque le DMP est alors piloté par le financeur (la CNAM) et que le patient ne distribue plus les droits aux différents professionnels de santé : qui a réellement accès à quelles données ?4

L'ISNAR-IMG y est favorable.

Ancrer l'hôpital dans son territoire

Art. 26 : Définition d'un « Service Public Hospitalier » qui remplace la notion de « mission de service public ».

Certains craignent de voir l'offre de soins privée (cliniques) réduite par la disparition de la « mission de service public » et donc une mise à mal du droit du patient à choisir sa structure de soins.4

Art. 27 : Obligation pour les établissements publics d’adhérer à un « Groupement Hospitalier de Territoire » qui peut avoir un projet médical unique sur son territoire.

L'ISNAR-IMG souhaite que les conditions de la formation initiale des internes soient préservées par le Groupement Hospitalier de Territoire et par le Service Public Hospitalier.

Innover en matière de formation des professionnels

Art. 28 : introduction de l'Université, experte scientifique, dans le « Développement Professionnel Continu » ; contrôle par une « Commission Scientifique Indépendante ».

Innover pour préparer les métiers de demain

Point litigieux !

Art. 30 à 33 : notion de « pratique avancée » pour les auxiliaires médicaux (infirmiers surtout) sur les actes de prévention, orientation, éducation, dépistage, prescription d’examens complémentaires, renouvellement ou adaptation de traitement à condition d'avoir suivi une formation adaptée et d'exercer en équipe ; IVG, vaccinations et substituts nicotiniques (arrêt du tabac) pour les sage-femmes ; vaccination pour les pharmaciens ; substituts nicotiniques et aide à l'arrêt du tabac pour les médecins du travail.

Transfert de compétences mal vu par certains médecins, surtout en ce qui concerne les auxiliaires médicaux, avec la notion d'infirmier clinicien, car les étapes de diagnostic et de décision d'adaptation thérapeutique sont l'apanage du médecin.2

Art. 34 : Lutte contre l'interim médical avec des plafonds de rémunération pour une « mission de travail temporaire » dans les établissements publics et la supervision par le Centre National de Gestion.

Innover pour la qualité des pratiques, le bon usage du médicament et la sécurité des soins

Art. 35 et 36  : Guides de bonnes pratiques d'usage des médicaments et lutte contre les ruptures de stock.

Développer la recherche et l'innovation en santé au service des malades

Renforcer l'animation territoriale conduite par les ARS

Art. 38 : Le « Projet Régional de Santé » avec une orientation stratégique à 10 ans et un « Schéma Régional de Santé », cartographie de l'évolution de l'offre de soins sur 5 ans et mesures incitatives ; mise en place de « Conseils Territoriaux de Santé ».

L'ISNAR-IMG souhaite que les représentants des internes participent aux Conseils Territoriaux de Santé et que la position des internes soit prise en compte par l’ARS dans la Politique Territoriale de Santé.

Art. 39 : « Vigilances sanitaires » avec prévention, dépistage, veille, etc. organisées par les ARS.

Renforcer l'alignement stratégique entre l'État et l'assurance maladie

Point litigieux !

Art. 40 et 41 : « Plan national de gestion du risque » entre l'État et l'UNCAM à prendre en compte dans la convention médicale (qui lie l'UNCAM aux médecins) ; possibilité d'adaptation régionale de la convention par l'ARS ; lignes directrices de la convention peuvent être définies préalablement par le Ministre.

Jusque-là, le Ministre vérifie la légalité de la convention après sa signature. Avec cette loi, il pourrait la cadrer préalablement.

Le point de la territorialisation de la convention fait craindre à certains que l'ARS puisse pénaliser les médecins qui ne sont pas installés en zone sous-dotée4 ; il est notamment évoqué la soumission de la Rémunération sur Objectifs de Santé Publique à des impératifs de territoires — et qui ne serait donc plus universelle alors que cette forme de rémunération est prévue pour améliorer la qualité des prises en charges médicales — bien que le projet de loi ne l'évoque pas.

Un autre risque évoqué est celui de voir les disparités régionales de densité médicale s'accroître avec des conventions plus intéressantes dans les territoires plus riches, plus attractifs.

Réformer le système d'agences sanitaires

Art. 42 : Permet à l'État de réformer les agences sanitaires par ordonnances avec la création d'un « Institut national de prévention, de veille et d'intervention en santé publique » regroupant l'INPES, l'IVS et l'EPRUS ; la simplification des missions de l'ANSM et de l'EFS.

Associer les usagers à l'élaboration de la politique de santé et renforcer les droits

Art. 43 et 44 : Participation des usagers à la gouvernance des agences sanitaires et dans les établissements de santé.

Art. 45 : Possibilité d'action (judiciaire) de groupe en santé pour la réparation des préjudices subis.

Art. 46 : Extension de l'accès au dossier médical par un proche après le décès.

Créer les conditions d'un accès ouvert aux données de santé

Art. 47 : Accès public aux données de santé anonymisées (Open Data) via le « Système National des Données de Santé » gérée par la CNAM ; création de l'« Institut National des Données de Santé ».

À l'heure actuelle, la CNAM vend cher ces informations (notamment à des fins de recherche en santé mais pas seulement).

Renforcer le dialogue social

Art. 48 : Représentativité nationale des structures syndicales et représentantes définie par « 10 % des suffrages exprimés » au sein d'un collège électoral.

Pour que les IMG, souvent en périphérie, puissent participer sereinement à ces élections, l'ISNAR-IMG a demandé la mise en place de scrutins électroniques.

Art. 49 : Réorganisation de la gouvernance hospitalière : cadrer les pôles hospitalier, renforcer les pouvoirs de la Commission Médicale d'Établissement.

Mesures de simplification

Art. 50 à 57 : L'État peut statuer par ordonnance sur des sujets annexes : mise en place des « Groupements de Coopération Sanitaire », recouvrement des créances, sécurité sanitaire, hébergement des données de santé, soins post-mortem, adaptations au service de santé des armées, à l'outre-mer, etc.

Manques du projet de loi

Certaines structures déplorent plutôt le manque de mesures de développement de la médecine générale et de sa filière universitaire dans ce projet de loi, et ce malgré la stratégie nationale de santé qui se disait tournée vers les soins primaires.1,3

D'autres syndicats seniors demandent une revalorisation du tarif de la consultation de médecine générale (« C ») à l'occasion de cette loi.1,2

Sources

Projet de loi relatif à la santé – exposé des motifs.
Projet de loi relatif à la santé – étude d'impacts.
Relevé de décisions de l'ISNAR-IMG lors du Conseil d'Administration de Clermont-Ferrand.
Communiqués de presse de MG France (1).
Communiqués de presse de l'Union Nationale des Omnipraticiens de France – Confédération Syndicale des Médecins de France (2).
Communiqués de presse du Syndicat National des Enseignants de Médecine Générale (3).
Communiqués de presse de l'Union Française pour une Médecine Libre (4).

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